Tonsilitis (amandel)

Tonsilitis merupakan peradangan pada tonsila palatine yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Biasanya penyakit ini disebabkan oleh Streptococcus β haemoliticus grup A, Pneumococcus, Streptococcus viridians, Streptococcus pyogenes, virus Haemophilus influenza atau tuberculosis pada keadaan immunocompromise. Secara umum, tonsilitis dibagi menjadi 2 menurut lamanya penyakit, yaitu tonsilitis akut dan kronik. Berdasarkan penyebabnya, dapat dibagi menjadi 2 juga, yaitu tonsilitis viral (karena virus) dan tonsilitis bacterial (karena bakteri). Sedangkan berdasarkan bentuknya, tonsilitis dibagi menjadi tonsillitis lakunaris (tonsillitis yang mempunyai pseudomembran bercak-bercak) dan tonsillitis folikularis (tonsillitis yang mempunyai pseudomembran berbintik-bintik).Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya tonsilitis yang kronik misalnya rangsangan kronik (rokok, makanan), hygiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah), alergi (iritasi kronis dari alergen), dan keadaan umum yang kurang baik (kurang gizi, kelelahan fisik).

Stadium pembesaran tonsil
(berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring)

• To : tonsil masuk dalam fossa / tonsil tidak membesar
• T1 : <>
• T2 : 25-50 % volume tonsil dibandingkan dengan orofaring
  
• T3 : 50-75 % volume tonsil dibandingkan dengan orofaring
• T4 : > 75 % volume tonsil dibandingkan dengan orofaring

Gejala Klinik

Tonsilitis Akut

• Masa inkubasi 2-4 hari
• Nyeri tenggorok, nyeri waktu menelan
• Demam dengan suhu tubuh yang tinggi
• Rasa lesu, rasa nyeri di sendi-sendi
• Tidak nafsu makan, rasa nyeri di telinga [karena nyeri alih (reffered pain) melalui N.IX]
• Pada pemeriksaan : tonsil membengkak, hiperemis, dan terdapat detritus.
• Kelenjar submandibula membengkak & nyeri tekan.

Tonsilitis kronis eksaserbasi akut

• Demam
• Nyeri menelan
• Nyeri tenggorok

Tonsilitis Kronis

• Pada pemeriksaan : tonsil membengkak disertai permukaan tidak rata, kripta melebar dan beberapa kripta terisi oleh detritus.
• Rasa ada yang mengganjal di tenggorok
• Dirasakan kering di tenggorok
• Napas berbau tidak sedap.

Dasar diagnosis

• Nyeri tenggorokan berulang atau menetap
• Obstruksi pada penelanan atau pernapasan
• Rasa kering dan iritasi pada tenggorokan
• Rasa sakit saat bernapas
• Pasien mengeluh ada penghalang di tenggorokan dan pernapasan berbau
• Perubahan suara – hot potato voice
• Mungkin pembesaran KGB.

Tonsilitis Akut :

• Odynophagia (nyeri menelan)
• Demam tinggi mendadak + mengigil (bisa sampai 40oC atau dapat sampai 104oF)
• Rasa lesu di seluruh tubuh – malaise
• Rasa nyeri sendi
• Anoreksia – menolak makan/minum melalui mulut
• Sakit kerongkongan; rasa gatal dan kering di tenggorok
• Bila laring terkena suara serak
• Dysphagia
• Foetor ex ore (nafas berbau)
• Referred otalgia

Tonsilitis Kronis

• Kelanjutan dari tonsillitis akut yang tidak sembuh (riwayat)
• Merupakan penyakit paling sering dari semua penyakit tenggorok berulang.
• Rasa ada yang mengganjal di tenggorok, kering di tenggorok, nafas berbau.
• Cephalgi
• Tak enak badan
• Anoreksia
• Tonsil membesar – tidur mengorok
• Tonsil membesar – tanda ↓ O2, bila berkepanjangan (terus menerus mengantuk sehingga prestasi & produktivitas ↓, serangan jantung / stroke)

Penatalaksanaan

• Perubahan gaya hidup
• Perbanyak asupan cairan [cairan yang hangat seperti sup, kaldu dan teh merupakan pilihan yang baik]
• Obat kumur : Efektivitasnya masih dipertanyakan namun secara klinik, berkumur yang dilakukan dengan rutin menambah rasa nyaman pada Os dan mungkin mempengaruhi beberapa tingkat perjalanan penyakit. Os diberi petunjuk untuk menggunakan 3 gelas penuh cairan obat kumur setiap kali. Gelas ke-1 sebaiknya hangat sehingga Os dapat menahan cairan dengan rasa enak. Gelas ke-2 dan ke-3 dapat lebih hangat. Os dianjurkan untuk menggunakan cairan obat kumur setiap 2 jam. Ramuan-ramuan obat berikut juga berguna sebagai obat kumur :
  

# Cairan saline isotonik (1/2 sdt garam dalam 8 ounces air hangat)
# Bubuk sodium perborat (1 sdt bubuk dalam 8 ounces air hangat)
1 ounce = 28 gram

# Gunakan madu dan lemon
* Aduk madu dan lemon ke dalam segelas air panas, biarkan agak dingin sebelum
meminumnya.
* Madu membantu melapisi dan melembutkan tenggorok.
* Lemon membantu mengurangi mucus
* Jangan gunakan madu atau sirup jagung pada anak usia <>

# Gunakan humidifier untuk melembabkan udara, pastikan mengganti air setiap hari dan
membersihkan alat minimal 3 hari sekali.
# Menghindari asap rokok dan polusi udara lainnya
# Mengurangi frekuensi berbicara
# Antibiotik

Tonsillitis akut

• 1st line-drug : penicillin

Tonsillitis kronik dan hyperplasia tonsiler obstruktif

• terapi dengan antibiotik yang efektif terhadap mikroorganisme yang memproduksi β-lactamase seperti amoxicillin-clavulanat atau clindamycin selama 3-6 minggu mungkin benefit dan mengurangi indikasi tonsilektomi pada sekitar 15% anak-anak
• Tonsilektomi

Tonsilektomi sudah terbukti efektif mengurangi jumlah infeksi dan gejala dari tonsillitis kronis seperti halitosis, radang tenggorok yang persisiten atau rekurens dan adenitis servikal yang rekurens

Indikasi & American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery

Indikasi absolut :

• Pembesaran tonsil disertai obstruksi jalan napas atau dysphagia berat, gangguan tidur atau komplikasi kardiopulmonal
• Abses peritonsiler
• Tonsillitis yang menyebabkan kejang demam
• Tonsil yang perlu dilakukan biopsi seperti pada neoplasma atau untuk mengobati perdarahan rekurens dari pembuluh darah tonsil yang superfisialis

Indikasi relatif :

• Infeksi tonsil 3x dalam setahun walau telah diberi terapi adekuat
• Bau napas yang persisten akibat tonsillitis kronis yang tidak ada respons terapi medis
• Tonsillitis kronik atau rekurens dari karier Streptococcus yang tidak memberikan respons terhadap antibiotik yang resisten terhadap β-lactamase
• Hipertrofi tonsil unilateral yang mungkin menjadi neoplasma

Indikasi menurut Studi di Children’s Hospital of Pittsburgh :

• Rekurens yang kambuh 7x atau lebih dalam 1 tahun, atau 5x atau lebih dalam 2 tahun berturut-turut atau 3x atau lebih dalam 3 tahun berturut-turut

Indikasi menurut Buku Ajar Ilmu Bedah

Terdapat penyulit seperti :

• Komplikasi kardiopulmonal akibat obstruksi kronik jalan napas
• Abses faringeal atau peritonsiler
• Dysphagia dengan penurunan nafsu makan

Indikasi khusus untuk anak :

• Rekurens yang kambuh lebih dari 3x
• Tonsil hipertrofik menyebabkan obstruksi misalnya terjadi gangguan menelan
• Hyperplasia setelah infeksi mononucleosis
• Riwayat demam reumatik dengan gangguan jantung yang berhubungan dengan tonsillitis kronik yang sukar diatasi dengan antibiotik

Kontra Indikasi :

• Kelainan hematologik : anemia, gangguan sistem hemostasis, leukemia
• Kelainan alergi-imunologik : penyakit alergi pada saluran pernapasan (kecuali didapatkan sumbatan karena pembesaran tonsil, dan pengobatan telah > 6 bulan)
• Terdapat infeksi akut lokal kecuali bila disertai sumbatan saluran napas atas
• Penyakit sistemik yang tidak terkontrol : diabetes dan penyakit kardiopulmonal
  

Teknik tonsilektomi :

Cara Guillotine

• Sudah jarang dilakukan, di RSCM hanya dilakukan pada anak-anak dalam anastesi umum
• Perdarahan yang terjadi lebih sedikit daripada dengan cara diseksi
• Cara :

1. Posisi pasien telentang dalam anastesi umum, operator di sisi kanan berhadapan dengan pasien
2. Setelah relaksasi sempurna otot faring dan mulut, mulut difiksasi dengan pembuka mulut. Lidah ditekan dengan spatula.
3. Untuk tonsil kanan, alat guillotine dimasukkan ke dalam mulut melalui sudut kiri
4. Ujung alat diletakkan di antara tonsil dan pilar posterior, kemudian kutub bawah tonsil dimasukkan ke dalam lubang guillotine. Dengan jari telunjuk tangan kiri, pilar anterior ditekan sehingga seluruh jaringan tonsil masuk ke dalam lubang guillotine
5. Picu alat ditekan, pisau akan menutup lubang hingga tonsil terjepit
6. Setelah diyakini seluruh tonsil masuk dan terjepit dalam lubang guillotine, dengan bantuan jari, tonsil dilepaskan dari jaringan sekitarnya dan diangkat keluar
7. Perdarahan dirawat

Cara diseksi

• Di RSCM, cara ini dilakukan pada pembedahan tonsil orang dewasa dengan anastesi umum atau lokal
• Cara :

1. Bila menggunakan anastesi umum, posisi pasien telentang dengan kepala sedikit ekstensi. Posisi operator di proksimal pasien
2. Pasang alat pembuka mulut Boyle-Davis gag
3. Tonsil dijepit dengan cunam tonsil dan ditarik ke medial
4. Dengan menggunakan respatorium/enukleator tonsil, tonsil dilepaskan dari fosanya secara tumpul dari kutub bawah dan selanjutnya dengan menggunakan jerat tonsil, tonsil diangkat
5. Perdarahan dirawat

Cryogenic tonsillectomy

Tindakan pembedahan tonsil dapat menggunakan cara cryosurgery yaitu proses pendinginan jaringan tubuh sehingga terjadi nekrosis. Bahan pendingin yang dipakai adalah Freon dan cairan nitrogen.

Electrosterilization of tonsil

Merupakan suatu pembedahan tonsil dengan cara koagulasi listrik pada jaringan tonsil

Teknik elektrokauter

Teknik ini memakai metode membakar seluruh jaringan tonsil disertai kauterisasi untuk mengontrol perdarahan. Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik untuk menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum elektromagnetik berkisar pada 0,1 hingga 4 Mhz. Penggunaan gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi saraf atau jantung.

Radiofrekuensi

Pada teknik ini radiofrekuensi elektrode disisipkan langsung kejaringan. Densitas baru disekitar ujung elektrode cukup tinggi untuk membuka kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas. Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan total volume jaringan berkurang.

Skapel harmonik

Skapel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan mengkoagulasi jaringan dengan kerusakan jaringan minimal.

Teknik Coblation

Coblation atau cold ablation merupakan suatu modalitas yang unik karena dapat memanfaatkan plasma atau molekul sodium yang terionisasi untuk mengikis jaringan. Mekanisme kerja dari coblation ini adalah menggunakan energi dari radiofrekuensi bipolar untuk mengubah sodium sebagai media perantara yang akan membentuk kelompok plasma dan terkumpul disekitar elektroda. Kelompok plasma tersebut akan mengandung suatu partikel yang terionisasi dan kandungan plasma dengan partikel yang terionisasi yang akan memecah ikatan molekul jaringan tonsil. Selain memecah ikatan molekuler pada jaringan juga menyebabkan disintegrasi molekul pada suhu rendah yaitu 40-70%, sehingga dapat meminimalkan kerusakan jaringan sekitar.

Intracapsular partial tonsillectomy

Intracapsular tonsilektomi merupakan tensilektomi parsial yang dilakukan dengan menggunakan microdebrider endoskopi. Microdebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya.

Laser (CO2-KTP)

Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP (Potassium Titanyl Phosphat) untuk menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. Tehnik ini mengurangi volume tonsil dan menghilangkan recesses pada tonsil yang menyebabkan infeksi kronik dan rekuren

Perawatan pasca tonsilektomi :

• Baringkan pasien pada satu sisi tanpa bantal
• Ukur nadi dan tekanan darah secara teratur
• Awasi adanya gerakan menelan karena pasien mungkin menelan darah yang terkumpul di faring
• Napas yang berbunyi menunjukkan adanya lendir atau darah di tenggorok

Adenoidektomi

Indikasi :

• Terapi adenoiditis kronik
• Kegagalan terapi sinusitis kronik
• Otitis media akut yang rekurens
• Otitis media kronik atau persisten yang disertai dengan efusi

Pencegahan

• Cuci tangan sesering mungkin untuk mencegah penyebaran virus dan bakteri yang menyebabkan tonsillitis
• Menghindari kontak lama dengan penderita radang tenggorok sampai 24 jam setelah pemberian antibiotik
• Menghindari penggunaan peralatan makan bersama-sama Diusahakan untuk minum banyak air atau cairan seperti sari buah, terutama selama demam.
• Jangan minum es, sirop, es krim, makanan dan minuman yang didinginkan, gorengan, makanan awetan yang diasinkan, dan manisan.
• Berkumur air garam hangat 3-4 kali sehari.
• Menaruh kompres hangat pada leher setiap hari.
• diberikan terapi antibiotik (atas petunjuk dokter) apabila ada infeksi bakteri dan untuk mencegah komplikasi. Berikut ini beberapa contoh ramuan tumbuhan obat yang dapat digunakan untuk radang amandel (tonsilitis).
• Bubuk sambiloto sebanyak 3 - 4,5 gram diseduh dengan 200 cc air panas, tambahkan 1 sendok makan madu, diaduk, lalu diminum hangat-hangat. Atau 30 gram sambiloto segar/15 gram yang kering, direbus dengan 800 cc air hingga tersisa 400 cc, disaring, airnya ditambahkan 200 cc jus buah nanas, diaduk, lalu diminum untuk 3 kali sehari, setiap kali minum 200 cc. (untuk tonsilitis akut) .
• 2 buah mengkudu/pace matang + 20 gram kunyit, dicuci dan dihaluskan, disaring dan diambil airnya, tambahkan air perasan 1 buah jeruk nipis, dan 1 sendok makan madu, diaduk, lalu diminum. Lakukan 2-3 kali sehari. (untuk tonsilitis akut).
• 30 gram benalu jeruk nipis atau benalu teh + 30 gram temu putih + 10 gram sambiloto kering + 20 gram kunyit, direbus dengan 800 cc air hingga tersisa 400 cc, disaring, airnya diminum untuk dua kali sehari, setiap kali minum 200 cc. (Untuk tonsilitis kronis dengan pembesaran tonsil yang agak besar).
• 10 lembar daun cocor bebek dihaluskan atau dijus, airnya digunakan untuk berkumur di tenggorokan. Lakukan 2-3 kali sehari.
• 30-60 gram akar kembang pukul empat dijus, airnya digunakan untuk berkumur di tenggorokan, lalu ditelan. Lakukan 2 kali sehari.

Komplikasi

Lokal :

• abses peritonsilar
• abses retrofaring
• otitis media akuta
• tonsilitis kronika

Sistemik

• septikemia
• endokarditis
• Glomerulosnefritis akuta
• Poliarthritis akuta
• Saat pembedahan : perdarahan dan trauma akibat alat (kerusakan jaringan di sekitarnya seperti kerusakan jaringan dinding belakang faring, bibir terjepit, gigi patah atau dislokasi sendi temporomandibula saat pemasangan alat pembuka mulut)

Komplikasi pasca pembedahan

Immediate complication

• Perdarahan segera atau perdarahan primer : perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pasca bedah, lebih sering pada tonsilektomi cara guillotine
• Komplikasi yang berhubungan dengan anestesi : lendir, bekuan darah, tampon yang tertinggal dapat menyebabkan asfiksia

Intermediate complication

• Perdarahan sekunder : perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pasca bedah, umumnya terjadi pada hari ke 5-10. Penyebab tersering adalah infeksi serta trauma akibat makanan, ikatan jahitan yang terlepas, jaringan granulasi yang menutupi fossa tonsil terlalu cepat terlepas sebelum luka sembuh sehingga pembuluh darah di bawahnya terluka dan terjadi perdarahan
• Hematom dan oedem uvula
• Infeksi
• Komplikasi paru
• Otalgia : merupakan nyeri alih dari fossa tonsil, tetapi kadang-kadang merupakan gejala otitis media akut karena penjalaran infeksi melalui tuba Eustachii

Late complication

• Jaringan parut di dalam palatum molle. Bila berat, gerakan palatum terbatas dan menimbulkan rinolalia (suara hidung akibat beberapa penyakit atau gangguan di lubang hidung)
• Adanya sisa jaringan tonsil à bila banyak dapat menimbulkan tonsillitis akut atau abses peritonsil

Prognosis

• Gejala tonsilitis biasanya berkurang setelah 2-3 hari sejak awal pengobatan